广东省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

广东省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

                    编号：    

甲型H1N1流感疫苗系采用世界卫生组织（WHO）推荐的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生产株）生产制成的疫苗，目前研究结果提示具有较高的安全性和免疫效果。接种甲型H1N1流感疫苗是预防甲型H1N1流感有效的方法之一。

不宜接种人群：（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。

目前甲型H1N1流感疫苗接种遵循“知情同意、自愿免费接种”的原则。接种甲型H1N1流感疫苗后可能会发生如下不良反应：1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应: 常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应主要发生在接种后24小时内，以轻度为主，一般不需处理可自行缓解；若出现较重如高热（体温≥38.6℃）不退或伴有其它并发症者，应及时到正规医院就诊。

请您认真阅读以上材料，若同意接种甲型H1N1流感疫苗，请签名并详细填写受种者基本信息。

一、本人/监护人已知晓甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反应以及注意事项，愿意接种所推荐的甲型H1N1流感疫苗。

受种者/监护人签名：        日期：     年     月    日

二、受种者基本信息（受种者或其监护人填写）

姓名：                性别：            出生日期：      年     月     日

身份证号：           出生证号：（儿童填写）                 

职业：                工作单位*                     手机号码                 

母亲姓名**：             父亲姓名**                 联系电话：                

家庭住址：                             户籍地址：                              

过敏史：①有  ②无   既往预防接种不良反应史：①有  ②无   （请打“√”）

三、请您持本知情同意书于     年   月    日到        （接种点）接种，接种咨询电话：               

注：标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。

接种单位（盖公章）：                            日期：      年    月    日